Jak nastavit systém hodnocení rizik a protiepidemických opatření v organizaci

Počet vědeckých studií a zdrojů

Aktuálně máme přes 43.000 vědeckých studií a odborných článků na téma coronaviru.

Opatření, která státy zavedly mezi lednem až dubnem dle prestižního časopisu Nature zabránily nákaze 500 milionů lidí. Vědci k tomu došli porovnáváním států s liberálním přístupem a restriktivním. Z toho lze usuzovat o kvalitě těchto opatření a jejich smyslu.

Jaká opatření jsou pro nás ta pravá?

Máme opatření, která jsou levná a drahá. Začínat a držet, co nejdéle je nutné ta levná opatření. Například zavření restaurací se zdá velmi efektivní, ale velmi drahé opatření, zatímco nošení roušek a vypnutí klimatizace jako levné.

Je jedno, jestli máme v organizaci implementováno opatření A nebo B důležitý je celek systém bariér zvaný jako systém ementálu. Každé opatření totiž selhává nebo je nedokonalé. Jak velká je díra v systému roušek?

Jak lidé dodržují používání roušek a masek?

83% v současné době přiznává nepoužití roušky v určitých situacích, kdy je to stále povinné

17% přísně dodržuje nařízení

(Rychlý průzkum mezi 3000 respondentů v ČR).

Swiss cheese model a Covid 19

Levná a drahá opatření a chyby v systému.

Záměrné chyby systému swiss chease a argumentační fauly

Příklad výroku

Pokud se rozhodneme zavést roušky na chodbách a ne v kancelářích to už je nemusíme nosit nikde. Pokud se nepotkáváme
měsíc a pak se jednou potkáme na poradě nebo školení, to už jsme tu mohli být pořád.

Tyto výroky jsou zavádějící. Argument je: Zavedli jsme bariéry a rozhodli se, že v nich uděláme slabiny, abychom mohli fungovat,
nicméně ta bariéra tam pořád je v celém časovém období, trhlina je jen krátkodobá nebo vědomě svádí nákazu jen do malých týmů a ne nutně na celou organizaci.

Omezení i chyby bariér jsou třeba pro normální fungování ekonomiky a plynutí lidského života. Tj. balance mezi businessem a životem.

TOP Doporučená hierarchie opatření pro firmy

Doporučená hierarchie opatření pro firmy

Absurdní či opatření silně zasahující do vnitřního chodu společnosti drahá opatření

Dlouhodobé střídání směn, jejich nemísení, 50 % teleworking 50 % přítomno, sudé a liché týdny, trvalý homeoffice

• Riziko nepředávání informací, rozvoj společnosti, klesá empatie vůči kolegům riziko tzv. „ ingroup bias “ rozdělení na my a oni,
  nespolupráce, psychosociální rizika a deprese z izolace.

Zákaz všech návštěv a dodavatelů a obch. schůzek s klienty a zákazníky

• Opatření je zatíženo manažerským „zero risk biasem“ přeceněním nulového rizika např. strach z radioaktivity a snaha o eliminaci zdroje bez faktického vyhodnocení pravděpodobnosti. Vlastní zaměstnanci bez zodpovědnosti jsou větším rizikem např. kolegyně hýřící na diskotéce se 200 lidmi, než člověk, který potká v blízkém kontaktu do 10 osob za týden. Riziko ztráty obch. příležitostí, ztráta konkurence a rozvoje společnosti, ztráta dodavatelů.

Karenténa celých týmů a oddělení, uzavření provozoven a závodů

• Karanténa je poslední a definitivně nejdražší opatření k zamezení epidemie s masivními dopady na ekonomiku společnosti.
• Zajistěte zastupitelnost napříč pobočkami. Naučte kolegy obsluhovat systémy, odemknout firmu, obsluhovat recepci…

Je onemocnění Covid-19 banální nebo ne?

Aktuálně je nutné covid přirovnávat spíše ke klíšťové encefalitidě, 55% osob má nějaké formy neurologického poškození (ztráta čichu, soustřední a kognitivní funkce přetrvávající 12 a více týdnů po prodělání onemocnění)

Na základě dat leden červen je zřejmý následující počet:

• Na každého, kdo zemře:
  • 19 dalších vyžaduje hospitalizaci.
  • 18 z nich bude mít trvalé poškození srdce po zbytek svého života.
  • 10 bude mít trvalé poškození plic.
  • 3 budou mít CMP.
  • 2 budou mít neurologické poškození, které vede k chronické slabosti a ztrátě koordinace.
  • 2 bude mít neurologické poškození, které vede ke ztrátě kognitivních funkcí.

Zdroje:

• https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140 6736(20)30183 5/fulltext

Neuorologická poškození:

• https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.08.12.20173526v1.full.pdf
• https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2764549

Plicní dopady z této studie:

• https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213 2600(20)30222 8/fulltext

CMP z této studie:

• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.25728

Poškození srdce:

• https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2763524?resultClick=1

Podezřelý zaměstnanec

Než jdeme k praktikovi u horečky nutno volat předem k zabránění kontaminace ordinace.

Volat praktického lékaře k vystavení žádanky na test nebo KHS.

Celostátní informační linka 1221 je k dispozici v pracovních dnech od 8 do 19 hodin a o víkendu od 9 do 16.30 hodin.

• MZČR – Důležité kontakty a odkazy.
• MZČR – Mám zdravotní potíže. Co mám dělat?

Roušky pro jakýkoliv rozhovor

Mluvení zvyšuje uvolňování respiračních kapiček asi 10krát; ~ 200 1000 částeček viru za minutu. Za předpokladu, že každou vydechnutou částečku vdechnete, bude trvat přibližně 15 minut rozhovoru s někým tváří v tvář, abyste získali dávku nutnou k nakažení.

Rouška sníží množství viru v okolí. Její kvalita a správnost použití mohou vést k plnému zastavení epidemie.

Jak zlepšit kvalitu roušek?

Roušky bavlna zachytává 70% aerosolu, hedvábí 58%.

Lepší rouška znamená snížení R0 pod 1 viz předchozí graf.

Ideální doplnit v případě zhoršení epidemiologické situace hydrofobním filtračním materiálem vyvinutým v ČR extrémně levný FFP1 filtr 81% virů. Role 50 metrů za 388 Kč.

Noste roušku na svých pracovištích, kdykoliv komunikujete s druhou osobou!

Masky/respirátory => R0 se snižuje => Méně nemoci a smrtnosti starších lidí.

Moje rouška CHRÁNÍ TEBE a tvoje CHRÁNÍ MĚ!

Kdy použít štít?

Při vzdušném přenosu se nakazíme z kapének, které opouštějí naše dýchací cesty a zároveň intenzivně prskáme při mluvení, aniž bychom si toho byli vědomi. Na štítu je pak vidět kolečko z uschlých kapiček, které zachytí podobně jako bychom stříkali sprejem

Obecně obličejový štít není vědeckou komunitou doporučován. Vizualizace šíření kapének při kašlání a kýchnutí je vidět na tomto videu.

Pokud člověk nekašle a nekýchá (jakékoliv etiologie), a vyhodnotíme celkovou epidemiologickou situaci v regionu jako příznivou, pak by se o použití dalo v omezeném ranku uvažovat. Můžeme jej použití pro krátkou konverzaci do 10 min s kolegy, protože chrání před velkými kapénkami, které letí z úst při mluvení. Za den jsou jich stovky až tisíce podle toho, kolik mluvíme. Infekční pacienti produkují nejvýše 104 virových částic za minutu při běžném výdechu, pokud tedy nebudeme v kontaktu více než 10 minut, neměla by být kontaminace daného prostoru či dávka dostatečná pro nákazu a štít zachytí ty velké kapénky letící k příjemci vokalizované informace. Při delším setrvání na místě však infekční osoba se štítem prostor kontaminuje, pokud bude křičet, odkašlávat z jakéhokoliv důvodu.

Pro delší pobyt s osobou na jednom pracovišti nebo pokud osoby kašlají, kýchají, křičí v uzavřeném prostoru je ochrana téměř nulová, viz simulace a doporučení.

Ideální příp. pro recepční, prodejce na venkovním tržišti, venkovní komunikaci s kolegy krátkou max 10 min poradu či pro manažera na briefingu v kombinaci s odstupem na volném prostranství, manažerskou pochůzku po pracovišti s krátkými rozhovory / pozdravením kolegů s mimikou, příp. vždy ideálně v kombinaci s odstupem 1,5 m.

V kombinaci se s rouškou chrání štít sliznici očí proti letícím kapénkám. Pomůže tak, aby se sliznice oka nestala vstupní branou viru do organismu.

Argument pro roušky

Státy, které zavedly roušky včas jako ČR a SK, měly 10 až 100x méně mrtvých.

Opakované používání dražších respirátorů

Kolikrát můžete použít FFP2 respirátor? Klidně 50x ukazuje pre-print studie, když dáte do trouby na méně než 85°C.

Důsledky rozvolnění opatření

Odstranění významných opatřeních a nenošení roušek či zvýšení chybovosti a uvolnění v bariérách se projeví nejdříve po 7 – 10
dnech, ale s dramatickými důsledky.

Dělejte změny krok za krokem, abyste nemuseli sahat k drahým opatřením.

Jak chápat efekt roušek a rizika

Jak se virus šíří?

Níže uvedené slidy a text je překladem textu docenta biologie Erina Bromageho z University of Massachusetts Dartmouth.

Originální zdroj The Risks – Know Them – Avoid Them.

Prezentace má odkazy na původní vědecky uznávané zdroje.

Dynamika šíření

Přes 90% nákaz proběhlo dle studie prostřednictvím kapének, jen kolem 1,5% je prostřednictvím povrchů. Dále zde hraje významně faktor doby společného setrvání. 78 až 85% nákaz dle WHO je v domácnosti. Ranně presymptomatické nákazy tvoří 6%, 44% nákaz těsně před propuknutním symptomů a 50% šíří lidé, kteří již mají obtíže a nejsou izolováni.

–> stanovujte opatření pro nákazu vzduchem, rozmělněte týmy, které se nakazí společně, pokud pracují v těsném kontaktu po dlouhou dobu, neboť zde by byla opatření velmi omezující, tj. obětujeme levé křídlo, ale bude malé a do poslední chvíle spokojeně pracující.

Zdroj:

• https://www.who.int/

Kolik virionů je třeba k nákaze a onemocnění?

K nákaze je nutné přijmout dávku cca 1000 virionů, což je podobné jako u SARS a MERS.

Jedna „kulička“ virionu vás nenakazí, imunita si s ní poradí.

1000 virionů buď vdechnu jedním vdechem, nebo 10 vdechy po 100 částicích, nebo si je vetřu do oka z nemyté ruky.

Šíření kapének a riziko

Riziko přenosu při:

• dýchání < 1m;
• mluvení s druhou osobou < 2m;
• kašlání < 8,2m;
• kýchnutí <14 m.

Dýchání

Jedno vydechnutí uvolní 50 až 5 000 kapiček s nízkou hladinou viru. Mají nízkou rychlost a rychle klesají k zemi. Při dýchání z nosu se uvolňuje ještě méně kapiček.

Důležité je, že kvůli nedostatku výdechové síly nejsou při klasickém dýchání uvolňovány virové částice z dolních cest dýchacích.

Číslo pro SARS CoV2 je u hospitalizovaných cca 104 kopií viru za minutu, osoba infikovaná chřipkou uvolňuje jen asi 3 až 20 kopií RNA viru za minutu dýchání.

Kašel

Jedním zakašláním vyprsknete asi 3 000 kapiček rychlostí kolem 80 km/h. Většina je velká a rychle klesá, ale mnoho z nich zůstává ve vzduchu.

Kýchnutí

Jedno kýchnutí uvolní asi 30 000 kapiček rychlostí kolem 321km/h . Většina je malá a doletí na velkou vzdálenost (snadno přes celou místnost).

Pokud je osoba nakažena, mohou kapičky v jednom zakašlání nebo kýchnutí obsahovat až 200 000 000 (dvě stě milionů) virových částic, které mohou být všechny rozptýleny do okolního prostředí oproti 1000 za 10 minut při normálním dýchání.

Jak dlouho je vzduch kontaminovaný aerosolem SARS-COV-2?

Dle prestižního žurnálu NEJM je za průměrných podmínek aerosol v místnosti infekční po dobu 3 hodin. Jednalo se o strojový pokus a je třeba jej dle WHO brát jen jako modelový. Pokud nevyvětráme a osoba v uzavřeném prostoru/obchodě/místnosti před námi kašlala, kýchla, tak je tato situace velmi riziková a může zde být dostatečná koncentrace pro nákazu i po odchodu této osoby. Opatření jako 15 min časový odstup nic neřeší pokud není výměna vzduchu.

Nepoužívání výtahů, malých zasedaček, riziko na WC kabince bez větrání.

Zdroj: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2004973

Dýchání a uzavřené prostory

Pacienti s významnými, nikoliv kritickými projevy, vydechovali ve studii kolem 103 až 105 RNA částic za minutu ve velmi malých kapénkách, ty nejčastěji ulpívají na podlaze a botách, méně na ostatních površích. Výjimkou je WC, kde pokud člověk pobývá několik minut, tak kontaminuje sedadlo a prostor. Podobně je to velmi kontaminován i výtah. S infekčními osobami jsou kapánky
do 0,01 do 5 mikronů šířeny bez roušky v okruhu 8 10m. Pokud se nebude větrat nebo nejsou zachycovány rouškou, jsou 2 m málo. Toto indikuje i vyjádření 230 vědců v časopise Clinical Infectious Diseases a varování před vdušným přenosem vydalo v červenci i WHO.

Zdroje:

• From medRxiv. Ma, J. et al. “Exhaled breath is a significant source of SARS CoV 2 emission”, June 2, 2020
• From International Journal of Environmental Research and Public Health. Setti , L. et al. “Airborne Transmission Route of COVID 19: Why 2 Meters/6 Feet of Inter Personal Distance Could Not Be Enough” April 23, 2020
• From SSRN Guenther, T. et al. “Investigation of a superspreading event preceding the largest meat processing plant related SARS Coronavirus 2 outbreak in Germany”, July 23, 2020

Riziko nákazy

Pravděpodobnost infekce = množství viru x čas.

Pokud v místnosti někdo normálně dýchá a vypouští tak do vzduchu 20 částeček viru za minutu, i kdyby vám v organismu skončila každá z nich, museli byste s onou osobou v místnosti museli zůstat zhruba 50 minut.

U kýchnutí a kašlání se nedá ochránit 200 000 000 virových částic, jsou všude kolem a vdechnout více než 1000 je okamžité.

Kalkulujeme riziko nákazy

Vždy je třeba vzít v úvahu prostor a jeho ventilaci čerstvého vzduchu, zda mají všichni kvalitně upevněnou roušku, kolik je lidí a
jaký mají odstup, křičí nebo zakašlou a kýchnou a po jakou dobu spolu budou.

Pavel Kasík udělal podle BMJ studie jednoduchou kalkulačku k hodnocení rizika. Meeting s otevřeným oknem v rouškách má malé
riziko můžeme normálně pracovat.

Zdroj:

• pavelkasik.com

Povrchy

Prokazatelný přenos výhradně povrchem je velmi malý, pouhých 1,5% případů trasování napovídají, že tak bylo.

Procento živých částic vždy klesá v čase, živé viriony (ne nutně v min. nutné dávce) nalézáme:

• plasty: 2 až 3 dny, 24 hodin se drží v rizikovém množství;
• ocel: 2 až 3 dny, 14 hodin se drží v rizikovém množství;
• papír: do 24 hodin, 12 hodin se drží v rizikovém množství;
• měď: max 8 hodiny, umírá po 45minutách, po 4 hodiny v rizikovém množství.

Zdroje:

• https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20-0885_article
• https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20–0885_article0885_article
• https://www.pavelkasik.comhttps//www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmc2004973

Podlahy

Podlahy jsou nejpravděpodobnějším zdrojem nákazy z povrchů zejména z bot v nemocničním a sociálně pečovatelském prostředí.

Dle studií jsou velmi kontaminované viabilními částicemi a je nutné se přezouvat z JIP a ARO jednotek s nemocnými.

Byl prokázán v nemocnicích.

(Běžný pohyb po ulici není nebezpečný, to se spíše nakazíme psími střevními parazity než Covid19.)

Zdroj:

• https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/7/20%200885_article

Nákazy na pracovišti

Dalším skvělým příkladem je ohnisko v call centru v Koreji. Jediný infikovaný zaměstnanec přišel do práce v 11. patře budovy. V tomto patře bylo 216 zaměstnanců. V průběhu týdne se nakazilo 94 z nich (43,5%: modré židle). 92 z těchto 94 lidí onemocnělo (pouze 2 zůstali asymptomatičtí). Všimněte si, jak je jedna strana kanceláře infikována, zatímco na druhé straně je infikováno jen velmi málo lidí. Přesný počet lidí infikovaných respiračními kapičkami/expozicí dýchacích cest versus druhotný přenos (kliky dveří, sdílené automaty na vodu, tlačítka výtahu atd.) není znám. Příklad ale slouží ke zdůraznění toho, že být v uzavřeném prostoru a sdílet stejný vzduch po delší dobu zvyšuje vaše šance na expozici a infekci. Infikovali se i další 3 lidé v jiných patrech budovy, ale autoři nebyli schopni vystopovat infekci do primárního ohniska v 11. patře.

Jídelna/restaurace s klimatizací

Některé příklady pořádné a poctivě dělané epidemiologie jasně ukazují dopad jediného asymptomatického nosiče v prostředí restaurace (podívejte se na obrázek v původním článku). Infikovaná osoba (A1) seděla u stolu s devíti přáteli. Večeře trvala asi 1 až 1,5 hodiny. Během toho asymptomatický nosič uvolňoval z dechu nízké hladiny viru do vzduchu. Přibližně 50 % lidí od stolu nakažené osoby onemocnělo během následujících 7 dnů. Infikovalo se také 75 % lidí u sousedním stolu po směru proudění vzduchu. A byli infikováni dokonce 2 ze 7 lidí u stolu proti větru (asi díky turbulentním proudům vzduchu). Nikdo od stolů E a F
nebyl nakažen, Byli mimo hlavní proud vzduchu mezi klimatizací napravo a odtahovým ventilátorem na levé straně místnosti.

Doporučení:

• Vypnout AC, větrat, netočit stejný vzduch.
• Nemluvit při jídle, pro konverzaci vrátit roušku.

Trasování a nákazy

Hlavními místy infekce jsou domov, pracoviště, veřejná doprava, společenská setkání a restaurace. To představuje 90 % všech přenosových událostí.

Ohnisko z venkovního prostředí (méně než 0,3 % sledovaných infekcí).

Nízké riziko:

• od cyklisty a běžce bez roušky;
• v obchodě z madla;
• v kině.

Vysoké riziko:

• zpracování a balení masa a mléka (chlad a hluk křičí si do ucha; v současné době existuje choroba ve 115 zařízeních ve 23 státech USA, infikovaných je víc než 5000 pracovníků a 20 mrtvých);
• svatby, pohřby, narozeniny (představují 10 % ranných ohnisek šíření);
• obchodní síťování (osobní setkávání jako např. Biogen Conference v Bostonu v březnu a konference…).

Sprchy a šatny

Sprchy a šatny mají spoustu povrchů s místy, kterých se často dotýkáme: kliky dveří, vodovodní kohoutky, rámy dveří. Riziko nepřímého přenosu v tomto prostředí může být tedy vysoké. Stále nevíme, zda člověk ve výkalech uvolňuje infekční materiál nebo jen fragmentovaný virus, ale víme, že splachování toalety rozprašuje mnoho kapiček. Na veřejných toaletách zachovávejte zvýšenou opatrnost (při dotýkání se povrchu i vdechování vzduchu), dokud nebudeme o riziku vědět víc.

• Doporučujeme nošení roušek, zapínejte podtlakové větrání a odtah!
• Nemočit ve sprše (přiznává až 70% osob).

Opatření levné

Při zvýšené teplotě nad 37°C zůstaňte doma.

Osoby po opakovaném měření s odstupem nad 37,3°C mají zakázán vstup. (teplota nad 37,3°C je doporučena CDC v USA).

NEVÝHODA: Měření je pomalé, u vstupu se mohou tvořit fronty. Bezpečnostní pracovník takto změří maximálně 10 osob za minutu.

Pokud není naměřená teplota zaznamenána ve spojení se jménem nebo jinými údaji umožňujícími identifikaci dané osoby, nejde o
zpracování osobních údajů ve věcné působnosti obecného nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR). Ve smyslu GDPR ho však s přihlédnutím k nutným hygienickým a protiinfekčním opatřením lze považovat za oprávněný zájem zaměstnavatele. Stanovisko UOOU: Nařízení GDPR umožňuje zpracování údaje vypovídajícího o zdravotním stavu pro výkon zvláštních práv v oblasti pracovního práva, a napomůže zaměstnavateli dostát svým povinnostem při předcházení ohrožení zdraví ve stávajících výjimečných podmínkách, včetně kontaktování zdravotníků či hygieniků.

Zdroj:

• https://www.uoou.cz/mereni-teploty-pri-nbsp-vstupu-na-pracoviste-v-nbsp-dobe-koronavirove-pandemie/d-42275

Docházkový systém s měřením teploty TVT

Snížení času nakažlivosti virionů na madlech měděná páska.

Líbivá, leč zřejmě nesmyslná opatření

UVC záření virus poškozuje jak povrchově, tak ničí RNA. Vzhledem k uspořádání DNA by takovíto roboti museli svítit na jedno místo ze vzdálenosti 30 cm i 2 hodiny, aby RNA byla fragmentována. Nenašel jsem vědecký důkaz o funkčnosti takovýchto zařízení.

• Author Details

Petr Kaňka Author

HSE consultant at Kashioka Solutions s.r.o.

web

http://www.kashioka.cz/

email

petr.kanka@bozpforum.cz