Zaměstnankyně provádí údržbu (čištění) kolem hnětacího stroje.
V tom ji míjí druhá kolegyně, která přistoupí k ovládacímu panelu stroje a stroj zapne, přičemž zřejmě předpokládá, že kolegyně je stále mimo stroj. Ta však v té době již vstoupila přímo do pracovního prostoru hnětače.
Z informací není zřejmé, zda zaměstnankyně stroj zapne úmyslně nebo neúmyslně. Každopádně je zjevné, že zcela úmyslně manipuluje s ovládacím panelem stroje.
Po spuštění hnětače již zraněné zaměstnankyně zřejmě nebylo pomoci. To zřejmě usoudili i další zaměstnanci, kteří se na místo úrazu dostavili.
O systému LOTO (Lock Out / Tag Out) jsme již psali. Toto je jeden z důvodů, proč má zavedení těchto procedur význam.
Vstupujete-li do prostoru stroje, který vás může při spuštění zabít, rozhodně nikdy nespoléhejte na dobré slovo kolegů, že stroj nezapnou. Stačí chvilka nepozornosti, pozdní uvědomění se a není cesty zpět!
Zajímavý je úraz v kontextu požadavku odst. (3), § 3, nařízení vlády č. 378/2001 Sb., cituji:
“Obsluha musí mít možnost se přesvědčit, že v nebezpečných prostorech se nenachází žádný zaměstnanec; pokud nelze tento požadavek splnit, bezpečnostní systém před spuštěním, popřípadě zastavením zařízení musí vydávat zvukový nebo i viditelný výstražný signál, aby zaměstnanci zdržující se v nebezpečném prostoru měli vždy dostatek času nebezpečný prostor opustit.”
Obsluha tuto možnost zcela jistě měla, avšak se nepřesvědčila, že je ohrožený prostor prázdný.